So sánh và đánh giá tác dụng của đường vào tuyến giáp cải tiến (đường bên) với đường giữa trong phẫu thuật tuyến giáp.
Tóm tắt
Nghiên cứu bao gồm 160 bệnh nhân bị bệnh bướu giáp đa nhân và Basedow phải điều trị bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp từ tháng 2/2005 đến tháng 6/2006. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm một cách ngẫu nhiên: nhóm 1 đi vào tuyến giáp bằng cách mở đường giữa theo cách mổ truyền thống, nhóm 2 vào tuyến giáp bằng cách tách các cơ ở phía bên. Cơ sở cải tiến của phương pháp đi vào bằng đường bên dựa vào cấu tạo giải phẫu của vùng cổ trước bên, vào sự tiến triển của bướu giáp khi lớn dần lên sẽ làm thay đổi chiều dài của cơ nhưng không làm thay đổi chiều dài của đường giữa. So sánh giữa 2 nhóm thấy rằng: không có sự khác nhau về tuổi, giới, độ lớn của bướu cũng như cách thức phẫu thuật giữa 2 nhóm. Ở nhóm 1 có 34 (42,5%) bệnh nhân phải cắt cơ ức giáp, ức móng; trong khi đó không có bệnh nhân phải cắt cơ ở nhóm 2. Bóc tách trong khi mổ khó và rất khó gặp ở 27 bệnh nhân (33,75%) ở nhóm 1, tình trạng này chỉ gặp ở 5 bệnh nhân (6,25%) ở nhóm 2. Tuy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhưng thời gian mổ trung bình ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 83,6 phút và 94 phút và lượng máu mất là 15,3 và 13,6ml. Các biến chứng nói khàn tạm thời, nuốt sặc tạm thời, tê tay chân tạm thời, chảy máu sau mổ ở nhóm 1 lần lượt theo thứ tự gặp ở 7 bệnh nhân (8,75%), 2 bệnh nhân (2,5%), 12 bệnh nhân (15%) và 1 bệnh nhân (1,25%);trong khi đó ở nhóm 2 chỉ có 3 bệnh nhân (3,75%) nói khàn tạm thời và 4 ca tê tay chân tạm thời (5%). Đánh giá theo dõi sau mổ bằng các cảm giác tức, nề, nghẹn, cứng của bệnh nhân ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ thấy rằng số bệnh nhân đều cao hơn ở nhóm 1 nhưng số bệnh nhân hài lòng lại cao hơn ở nhóm 2. Từ các kết quả thu được cho thấy đi vào tuyến giáp bằng đường bên có nhiều ưu điểm hơn bằng mở vào từ đường giữa.
SummaryA total of 160 patients’s nontoxic multinodular goitre and Graves disease have been operated by the total thyroidectomy at National Hospital of Endocrinology from 2/2005 to 6/2006. These patients were aranged in 2 groups by random. to access the thyroid compartment, for 1st group: the authors opend the middle line (traditional approach), for 2nd group: the patients was operated by a lateral approach (by dissection of muscles). the study was based on the anatomy of neck, the changing of the neck’s muscles according to the degree of goiter. the comparisonbetween 2 groups has showed: there were no significantly differences about the age, sex, degree of goiter, and the kind of thyroidectomy. In the first group, there were 34 cases (42,5%) who have been cut the sternothyroid muscle and the sternohyoid muscle while there was not any case in the second group. The intraoperative difficult dissection was in 27 cases of 1st groupand only in 5 cases of 2nd group. The operative time of 2 groups was 83,6 minutes and 94 minutes; the blood loss was 15,3ml and 13,6ml, respectively. The temporary hoarseness, hypocalcium were in 7 cases and in 12 cases of 1st group. But, there were only 3 cases and 4 cases of 2nd group.
Conclusion: For the thyroidectomy, the lateral approach has some more advantages than the middle approach.
.jpg)
Tuyến giáp. (Ảnh internet)
1. Đặt vấn đềPhẫu thuật tuyến giáp với đường mổ kinh điển trên hõm ức 1cm (đường Kocher), tách đường giữa để bộc lộ tuyến giáp, đã được thực hiện rộng rãi ở các trung tâm, nhưng nhược điểm của đường mổ này là: không thể mở rộng lên trên hay xuống dưới được khi cần, với những bướu từ độ III trở lên thì bắt buộc phải cắt cơ và sau mổ phải khâu phục hồi, điều này sẽ gây dính, cộm và đau sau mổ. Đặc biệt ở những bệnh nhân mổ cũ thì rất khó khăn trong việc bộc lộ tuyến giáp vì dính và sẽ làm tăng các biến chứng của phẫu thuật liên quan đến tuyến cân giáp và dây thần kinh quặt ngược.
Để khắc phục những nhược điểm trên, dựa vào giải phẫu của vùng cổ trước bên chúng tôi đã cải tiến đường vào tuyến giáp trong mổ mở: tách cơ ức đòn chũm và cơ vai móng sang 2 bên tới cơ vai móng, chọn điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ ức giáp để tách dọc cơ ức giáp vào trực tiếp tuyến giáp (đường bên).
Ở trên thế giới cũng nhưở Việt Nam chưa thấy tác giả nào công bố về đường mổ này.
Để đánh giá ưu điểm, nhược điểm của đường mổ này với đường mổ vào truyền thống chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
So sánh và đánh giá tác dụng của đường vào tuyến giáp cải tiến (đường bên) với đường giữa trong phẫu thuật tuyến giáp.
2.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượngTừ 2/2005 đến 6/2006 tại Khoa ngoại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, 160 bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp đa nhân và Basedow có chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ hay gần toàn bộ tuyến giáp; loại trừ các trường hợp: đang trong tình trạng cường giáp, đã chẩn đoán ung thư tuyến gíap, đang có viêm nhiễm hay áp xe vùng cổ hay đang có bệnh nội khoa hay mãn tính khác không thể phẫu thuật được.
Số bệnh nhân được chia làm 2 nhóm và bốc thăm ngẫu nhiên:
Nhóm 1: phẫu thuật bằng đường giữa
Nhóm 2: phẫu thuật bằng đường bên
2.2. Phương pháp nghiên cứu:Phương pháp tiến cứu, người bệnh được đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ, trong mổ, ngay sau mổ, sau mổ 3 tháng và 6 tháng.
Phân chia độ bướu theo cách phân chia của WHO năm 1995.
Kỹ thuật mổ:* Đường giữa:
Đường rạch da trên hõm ức 1cm, cắt cân cổ nông, tách cân cổ nông lên trên và xuống dưới, tách vào đường giữa cổ để bộc lộ tuyến giáp. Tuỳ trường hợp có căt cơ ức giáp và ức móng hay không. Sau khi bộc lộ tuyến giáp sẽ tiến hành cắt tuyến giáp toàn bộ hay gần toàn bộ theo chỉ định.
* Đường bên:
Rạch da trên hõm ức 1cm, cắt cân cổ nông, tách cân cổ nông lên trên và xuống dưới, tách cơ ức đòn chũm và vai móng sang 2 bên, lấy cơ vai móng nằm trên cơ ức giáp làm mốc, chọn điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ ức giáp để tách dọc cơ ức giáp để bộc lộ tuyến giáp. Sau khi bộc lộ tuyến giáp cũng tiến hành cắt tuyến giáp như nhóm 1.
Các đánh giá trong mổ: + Cắt cơ hay không cắt cơ + Phẫu tích: dễ, khó hay rất khó+ Lượng máu chảy trong mổ: tính bằng ml (hay gram) được thực hiện bằng cách cân gạc trước và sau mổ
+ Thời gian mổ: tính bằng phút từ lúc rạch da đến lúc khâu xong
Các đánh giá biến chứng của cuộc mổ:
+ Chảy máu phải mổ lại+ Nói khàn tạm thời hay vĩnh viễn: trước hay sau 6 tháng
+ Nuốt sặc tạm thời hay vĩnh viễn + Tê tay chân tạm thời hay vĩnh viễnCác đánh giá tại chỗ; bình thường, đau, tê bì, tức nghẹn hay mềm, nề, cứng vùng cổ.
Đánh giá cảm tưởng của bệnh nhân: bình thường, hài lòng hay không hài lòng.
*Xử lý số liệu:Các kết quả được xử lý bằng phần mềm EPI info 6.04.
3. Kết quả3.1. Tuổi| Min | Mean ± SD | Max | |
| Nhóm 1 | 22 | 32 ± 7,32 | 60 |
| Nhóm 2 | 19 | 37 ± 8,4 | 63 |
| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||
| Nam | Nữ | Nam | Nữ | |
| Số bệnh nhân | 12 | 68 | 14 | 66 |
| Tỉ lệ % | 15 | 85 | 17,5 | 82,5 |
Tuổi và giới gần tương đương nhau giữa 2 nhóm
3.3. Độ lớn của bướu| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||
| Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | |
| Độ II | 44 | 55 | 49 | 61,25 |
| Độ III | 36 | 45 | 31 | 38,75 |
Độ lớn của bướu giữa 2 nhóm không khác biệt nhau
3.4. Kích thước nhân đo trên siêu âm (cm)
| Min | Mean ± SD | Max | |
| Nhóm 1 | 3,6 | 4,73 ± 0,92 | 6,5 |
| Nhóm 2 | 4,0 | 5,4 ± 1,2 | 10,5 |
* Thể tích đo được trên siêu âm đối với Basedow: (cm3)
| Min | Mean ± SD | Max | |
| Nhóm 1 (3Bn) | 40,1 | 45,3 ± 9,4 | 53,2 |
| Nhóm 2 (5Bn) | 38,3 | 41,4 ± 7,6 | 50,1 |
* Tất cả bệnh nhân chuẩn bị mổ đều bình giáp.
3.5. Chẩn đoán trước mổ| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||
| Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | |
| Bướu đa nhân 2 thuỳ | 73 | 90,80 | 59 | 73,30 |
| Bướu đa nhân 2 thuỳ/mổ cũ | 4 | 5 | 16 | 20 |
| Basedow | 3 | 3,75 | 5 | 6,25 |
Số bệnh nhân mổ cũ ở nhóm 2 gấp 4 lần nhóm 1
3.6. Bóc tách dễ hay khó| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||
| Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | |
| Bóc tách dễ | 53 | 66,25 | 75 | 93,75 |
| Bóc tách khó | 23 | 28,75 | 2 | 2,5 |
| Bóc tách rất khó | 4 | 5 | 3 | 3,75 |
Số bệnh nhân bóc tách khó và rất khó ở nhóm 1 gấp hơn 5 lần nhóm 2
3.7. Có hay không cắt cơ| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||
| Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | |
| Cắt cơ 1 bên | 4 | 5 | 0 | 0 |
| Cắt cơ 2 bên | 30 | 37,5 | 0 | 0 |
| Không cắt cơ | 46 | 57,5 | 80 | 100 |
Không có bệnh nhân nào ở nhóm 2 phải cắt cơ trong khi đó ở nhóm 1 có 34 ca phải cắt cơ để đi vào tuyến giáp.
3.8. Cách thức phẫu thuật| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||
| Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | |
| Cắt toàn bộ tuyến giáp | 77 | 96,25 | 75 | 93,75 |
| Cắt gần toàn bộ tuyến giáp | 3 | 3,75 | 5 | 6,25 |
Cách thức mổ như nhau giữa 2 nhóm
3.9. Thời gian mổ: (phút)| Min | Mean ± SD | Max | |
| Nhóm 1 | 60 | 83,6 ± 9,2 | 120 |
| Nhóm 2 | 45 | 79,4 ± 10,7 | 100 |
P > 0,05
Thời gian mổ trung bình của nhóm 1 là 83,6 phút, của nhóm 2 là 79,4 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
3.10. Lượng máu chảy: (ml)| Min | Mean ± SD | Max | |
| Nhóm 1 | 5 | 15,3 ± 1,8 | 500 |
| Nhóm 2 | 5 | 13,6 ± 1,2 | 150 |
P > 0,05
Lượng máu mất trong phẫu thuật giữa 2 nhóm không có sự khác biệt. Nhóm 1 có 1 bệnh nhân chảy tới 500ml máu do vỡ bướu độ III.
3.11. Biến chứng sau mổ| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||
| Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | Số bệnh nhân | Tỉ lệ % | |
| Khàn tiếng tạm thời | 7 | 8,75 | 3 | 3,75 |
| Nuốt sặc tạm thời | 2 | 2,5 | 0 | 0 |
| Tê chân tay tạm thời | 12 | 15 | 4 | 5 |
| Chảy máu sau mổ | 1 | 1,25 | 0 | 0 |
| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||||||
| Bình thường | Đau | Tê bì | Tức nghẹn | Bình thường | Đau | Tê bì | Tức nghẹn | |
| Số bệnh nhân | 28 | 0 | 6 | 46 | 62 | 0 | 2 | 16 |
| Tỉ lệ % | 35 | 0 | 7,5 | 57,5 | 77,5 | 0 | 2,5 | 20 |
| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||||
| Mềm | Nề | Cứng | Mềm | Nề | Cứng | |
| Số bệnh nhân | 33 | 0 | 47 | 68 | 0 | 12 |
| Tỉ lệ % | 41,25 | 0 | 58,75 | 85 | 0% | 15 |
| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||||||
| Bình thường | Đau | Tê bì | Tức nghẹn | Bình thường | Đau | Tê bì | Tức nghẹn | |
| Số bệnh nhân | 57 | 0 | 0 | 23 | 80 | 0 | 0 | 0 |
| Tỉ lệ % | 71,25 | 0 | 0 | 28,75 | 100 | 0 | 0 | 0 |
| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||||
| Mềm | Nề | Cứng | Mềm | Nề | Cứng | |
| Số bệnh nhân | 61 | 0 | 19 | 80 | 0 | 0 |
| Tỉ lệ % | 76,25 | 0 | 23,75 | 100 | 0 | 0 |
| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||||||
| Bình thường | Đau | Tê bì | Tức nghẹn | Bình thường | Đau | Tê bì | Tức nghẹn | |
| Số bệnh nhân | 72 | 0 | 0 | 8 | 80 | 0 | 0 | 0 |
| Tỉ lệ % | 90 | 0 | 0 | 10 | 100 | 0 | 0 | 0 |
| Nhóm 1 | Nhóm 2 | |||||
| Mềm | Nề | Cứng | Mềm | Nề | Cứng | |
| Số bệnh nhân | 80 | 0 | 0 | 80 | 0 | 0 |
| Tỉ lệ % | 100 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 |
* Cảm tưởng của bệnh nhân sau mổ 6 tháng:
| Hài lòng | Bình thường | Không hài lòng | ||||
| Số BN | Tỉ lệ % | Số BN | Tỉ lệ % | Số BN | Tỉ lệ % | |
| Nhóm 1 | 76 | 95 | 4 | 5 | 0 | 0 |
| Nhóm 2 | 80 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Bệnh lý về tuyến giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt bệnh bướu giáp nhân thì tăng dần theo lứa tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm 1 tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi, tuổi lớn nhất là 60tuổi với tuổi trung bình là 32 tuổi. Nhóm 2: tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 63 tuổi , trung bình là 37 tuổi. Như vậy về tuổi trung bình giữa 2 nhóm tương đương nhau. Và ở cả 2 nhóm thì lớp tuổi gặp nhiều nhất là ở độ tuổi 31 đến 50 tuổi.
Về giới tính: cả 2 nhóm chủ yếu bệnh nhân là nữ giới, chiếm 68 bệnh nhân (82%) ở nhóm 1 và 66 bệnh nhân (85 %) ở nhóm 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nam nữ giữa 2 nhóm tương đương nhau, và bệnh tuyến giáp gặp chủ yếu ở nữ giới.
Những nhận xét về tuổi và về giới trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với những nhận xét của các tác giả khác [].
4.2. Kết quảChúng tôi phân độ lớn của bướu dựa vào phân độ của WHO, nhóm bệnh nhân chúng tôi lựa chọn từ độ II trở lên bởi vì từ độ II khi phẫu thuật để cắt tuyến giáp mới cần phải bộc lộ nhiều. Ở nhóm 1 có 44 bệnh nhân độ II (55%), nhóm 2 là 49 bệnh nhân (61,25%), trong đó độ III của nhóm 1 gặp ở 28 bệnh nhân chiếm 35%, nhóm 2 là 19 bệnh nhân chiếm 23,75%, bướu độ IV rất to của nhóm 1 là 8 bệnh nhân (10%), nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 chiếm 12 bệnh nhân (15%), đặc biệt ở nhóm 2 có 1 bệnh nhân bướu độ IV với kích thước đo được là 25cm. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi như vậy về độ lớn của 2 nhóm gần tương đương nhau.
Khi siêu âm việc đo được đúng kích thước của toàn bộ bướu thì rất khó khăn, nhiều khi không thể thực hiện được nhất là những bướu nằm sau xương đòn, hay xương ức. Vì vậy trong kết quả của siêu âm, các bác sĩ chỉ có thể cho biết được kích thước của nhân lớn nhất đo được chứ không thể đánh giá được độ lớn của toàn bộ tuyến giáp. Như vậy việc so sánh về kích thước nhân của 2 nhóm không có ý nghĩa trong đánh giá. Trong nhóm nghiên cứu có 3 bệnh nhân ở nhóm 1 bị bệnh Basedow, ở nhóm 2 có 5 bệnh nhân với thể tích trung bình ở nhóm 1 là 44,3ml (40,1 53,2ml) và nhóm 2 là 41,4ml (38,3 50,1ml). Thể tích này cũng không khác nhau giữa 2 nhóm.
Sau khi lấy được bướu ra khỏi vùng mổ chúng tôi tiến hành đo kích thước bệnh phẩm: trung bình của 2 nhóm là 11 đến 13cm, có 1 bệnh nhân ở nhóm 2 bướu độ IV kích thước bệnh phẩm đo được là 25cm nhưng không phải cắt cơ, nhóm 1 có 1 bệnh nhân bướu độ IV với kích thước bệnh phẩm đo được là 20cm nhưng phải cắt cơ cả 2 bên.
Với bướu càng lớn, đặc biệt ở độ III, độ IV thì việc bộc lộ đầy đủ bướu càng khó khăn. Nếu bộ lộ được bướu tốt thì mới đảm bảo được kiểm soát mạch máu tốt, mới thấy rõ được dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp từ đó cuộc phẫu thuật mới an toàn và có hiệu quả.
Nhóm 1 có 4 bệnh nhân mổ cũ (5%), nhóm 2 có 16 bệnh nhân mổ cũ (20%), ở những bệnh nhân mổ cũ thì thông thường lần mổ trước các phẫu thuật viên tiến hành bộc lộ tuyến bắt đầu từ việc tách đường giữa, một số trường hợp đã phải cắt cơ cũ cho nên khi mổ lại thường rất dính Tỉ lệ biến chứng tổn thương dây thần kinh thanh quản ở bệnh nhân mổ cũ ở nghiên cứu này là 12 bệnh nhân (Nhóm 1 chiếm 9 bệnh nhân, nhóm 2 chiếm 3 bệnh nhân) trong tổng số 160 bệnh nhân (chiếm 7,5%).
Với những bệnh nhân có bướu lớn hay mổ cũ thì thường rất khó khăn trong việc bóc tách để bộc lộ tuyến giáp, đặc biệt khó khăn đối với việc phát hiện vàtách tuyến cận giáp, dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Trong khi mổ chúng tôi thấy rằng số bệnh nhân ở nhóm 1 bóc tách khó gặp ở 23 bệnh nhân (28,75%), ở nhóm 2 chỉ gặp ở 2 bệnh nhân (2,5%); bóc tách rất khó nhóm 1 ở 4 bệnh nhân (5%), nhóm 2 ở 3 bệnh nhân (3,75%) mổ cũ.
Để đảm bảo an toàn cho cuộc phẫu thuật ở nhóm 1 chúng tôi đã phải cắt cơ ở 34 bệnh nhân (42,5%) trong khi đó ở nhóm 2 chúng tôi không phải cắt cơ ở bất cứ trường hợp nào kể cả những bướu độ IV, và trong tổng số 16 bệnh nhân sau mổ cũ. Mặc dù không cắt cơ nhưng vẫn bộc lộ được hoàn toàn tuyến giáp ở nhóm 2. Thuận lợi này chính nhờ vào việc tách dọc cơ ức giáp ở đường bên. Trong quá trình phát triển của bướu, khi bướu to lên thì cơ ức giáp cũng dãn dài ra theo, cơ này lại nằm phủ ở ngay trước bề mặt của tuyến giáp. Khi tách dọc theo cơ thì đã vào ngay tuyến giáp rồi. Như vậy việc không cắt cơ nhưng vẫn bộc lộ được hoàn toàn tuyến giáplà 1 ưu điểm lớn ở nhóm 2. Trong quá trình mổ chúng tôi còn nhận thấy là đối với những bệnh nhân bướu thòng xuống ngực thì đi đường bên vào được trực tiếp bướu thòng và khi lấy bỏ dễ dàng hơn so với đường giữa.
Về chẩn đoán trước mổ và loại phẫu thuật: ngoài 3 bệnh nhân ở nhóm 1, 5 bệnh nhân ở nhóm 2 bị bệnh Basedow, đã được mổ cắt gần toàn bộ tuyến giáp để lại thành sau. Còn lại tất cả số bệnh nhân đều là bướu đa nhân hay hỗn hợp ở cả 2 thuỳ. Đây là những bệnh nhân có nhiều bướu lổn nhổn ở khắp 2 thuỳ, cho nên toàn bộ số bệnh nhân này cũng phải tiến hành cắt toàn bộ tuyến giáp. Như vậy về loại tổn thương và loại phẫu thuật ở cả 2 nhóm là tương đương nhau.
Thời gian mổ: nhanh nhất ở nhóm 1 là 60 phút, lâu nhất là 120 phút, trung bình là 83,6 phút. Ở nhóm 2, thời gian mổ nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất là 100 phút, trung bình là 79,4 phút. Tuy thời gian ở nhóm 2 có nhanh hơn nhóm 1 nhưng khi so sánh chúng tôi không thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê. Để việc bộc lộ tuyến được tốt nhất ở nhóm 1 chúng tôi đã phải cắt cơ ở 34 trường hợp. Chính sự cắt cơ này đã giúp cho bộc lộ cưc trên và kiểm soát mạch máu cực trên được nhanh nhất làm rút ngắn thời gian mổ.
Tương tự về lượng máu chảy trong mổ: ít nhất ở nhóm 1 là 5ml, nhiều nhất là 500ml, trung bình là 15,3ml. Ở nhóm 2: ít nhất là 5ml, nhiều nhất là 150ml, trung bình là 13,6ml. Số lượng máu chảy ở nhóm 2 tuy có ít hơn ở nhóm 1 nhưng cũng không thấy có ý nghĩa thống kê khi so sánh lượng máu mất trung bình giữa 2 nhóm. Trong số bệnh nhân của nhóm 1 tuy rằng đã cắt cơ nhưng có 1 bệnh nhân vì bướu to, bộc lộ cưc trên khó , trong quá trình thao tác bướu đã vỡ và máu chảy từ tổ chức bướu ra không thể cầm ngay được. Đối với bệnh nhân này chúng tôi phải tiến hành truyền máu bổ xung để đảm bảo khối lượng tuần hoàn cho bệnh nhân.
4.3. Biến chứngBiến chứng trong và ngay sau mổ: nhóm 1 ngoài bệnh nhân chảy máu nhiều phải truyền máu trong khi mổ, còn có 1 bệnh nhân khác ngay những giờ sau mổ bị chảy máu phải mở ra để cầm máu lại. Khi mở ra thì thấy máu chảy từ một mạch máu nhỏ ở cực trên. Chúng tôi đã tiến hành đốt điện cầm máu laị, sau đó bệnh nhân diễn biến và ra viện bình thường. Biến chứng trong và sau mổ phản ánh độ an toàn của phương pháp phẫu thuật. Trong phẫu thuật tuyến giáp các biến chứng lo ngại nhất là những biến chứng có liên quan đến dây thần kinh thanh quản và tuyến cận giáp trạng. Đó là những cơ quan có quan hệ rất mật thiết với tuyến giáp về mặt giải phẫu. Những biến chứng này biểu hiện bằng nói khàn, nuốt sặc, tê tay chân hay cơn tetanie. Qua bảng 15 ta thấy: nói khàn tạm thời ở nhóm 1 có 7 bệnh nhân (8,75%), nhóm 2 có 3 bệnh nhân (3,75), nuốt sặc tạm thời nhóm 1 có 2 bệnh nhân (2,5%), nhóm 2 không có bệnh nhân nào. Tê tay chân tạm thời gặp ở 12 bệnh nhân (15%) trong nhóm 1, trong khi đó nhóm 2 chỉ có 4 bệnh nhân (5%). Như vậy ảnh hưởng tạm thời đến chức năng tuyến cận giáp ở nhóm 1 gấp 3 lần ở nhóm 2. Qua theo dõi sau 6 tháng , cả 2 nhóm không có bệnh nhân nào bị suy cận giáp hay liệt dây thanh quản vĩnh viễn. Việc số bệnh nhân ở nhóm 1 có tỉ lệ tê tay chân, nói khàn tạm thời, nuốt sặc tạm thời cao hơn ở nhóm 2 chứng tỏ do không mở rộng tối đa được phẫu trường cho nên trong khi mổ phải co kéo nhiều để thực hiện các thao tác đã động chạm, gây chấn thương đến mạch máu nuôi tuyến cận giáp cũng như chấn thương nhẹ dây thần kinh quặt ngược. Điều đó còn cho thấy ở nhóm 2 vì có sự tách dọc theo cơ ức giáp, mở rộng tối đa được phẫu trường, bộc lộ tốt toàn bộ thuỳ tuyến giáp đã tạo điều kiện cho các thao tác được dễ dàng hơn, làm chấn thương ít nhất tới dây thần kinh thanh quản cũng như tuyến cận giáp.
4.4. Theo dõi sau mổTất cả các bệnh nhân sau mổ đều được theo dõi và đánh giá theo một quy trình thống nhất ở các thời điểm sau mổ 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng sau mổ. Đối với những bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp đều được dùng liệu pháp hormon thay thế.
Cảm giác ở vùng mổ của bệnh nhân: ngay sau mổ 1 tuần cảm giác tức ngẹn vùng cổ gặp ở 46 bệnh nhân (57,5%), tê bì vùng cổ 6 bệnh nhân (7,5%) trong nhóm 1, tức nghẹn cổ ở 16 bệnh nhân (20%), tê bì ở 2 bệnh nhân (2,5%) trong nhóm 2. Sau 3 tháng tê bì vùng cổ không còn gặp ở bệnh nhân nào ở cả 2 nhóm, nhưng tức nghẹn vẫn còn gặp ở 23 bệnh nhân (28,75%) ở nhóm 1. Sau 6 tháng còn 8 bệnh nhân nhóm 1 mặc dù đã được hướng dẫn tập gấp duỗi vùng cổ nhưng vẫn còn cảm giác nghẹn, trong khi đó ở nhóm 2 toàn bộ bệnh nhânđã không còn những cảm giác này. Như vậy cảm giác tức nghẹn ở nhóm 1 tăng lên nhiều so với nhóm 2 có lẽ ở nhóm 1 khi phẫu thuật có mở đường giữa cổ, đường giữa sau khi cắt eo tuyến lại nằm ngay trên khí quản, sau mổ được khâu lại nhưng vẫn có một vệt dải ở trước khi quản. Sau mổ các thành phần này dính vào khí quản cho nên bệnh nhân có cảm giác tức nghẹn. Trong khi đó ở nhóm 2 vì không mở đường giữa cho nên không phải khâu lại, tấm cơ trước khí quản vẫn còn nguyên vẹn, không tạo ra phản ứng dính vào khí quản cho nên số bệnh nhân có cảm giác tức nghẹn ít hơn nhiều và cũng mau chóng khỏi hơn.
Sờ nắn khi thăm khám: ngay sau mổ 1 tuần vì có cắt khâu cơ cho nên ở nhóm 1 có 47 bệnh nhân (58,75%) khi sờ thấy cứng ở vùng cổ, nhóm 2 là 12 bệnh nhân (15%). Sau 3 tháng còn ở 19 bệnh nhân (23,75%) ở nhóm 1, nhóm 2 không có bệnh nhân nào. Sau 6 tháng thì cả 2 nhóm đều không có bệnh nhân nào sờ thấy cứng vùng cổ, mà vùng này trở lên mềm mại hơn. Giải thích về triệu chứng này cũng như cảm giác của bệnh nhân: đó là hậu quả của việc tách đường giữa, cắt cơ và sau đó phải khâu lại.
Cảm tưởng của bệnh nhân:nhóm 2 tất cả bệnh nhân đều hài lòng về kết quả mổ của mình, trong khi đó nhóm 1 có 4 bệnh nhân (5%) khi được hỏi cảm thấy bình thường không có ý kiến gì vì còn cảm giác tức nghẹn ở cổ.
Tất cả bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ tuyến giáp đều được sử dụng liệu pháp hormon thay thế (chúng tôi sử dụng levothyox100mg ´ 1 viên/ngày).
5. Kết luậnQua 2 nhóm bệnh nhân đã được mổ theo 2 đường: đường giữa kinh điển và đường bên cải tiến chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Ưu điểm:
+ Không phải cắt cơ trong trường hợp bướu lớn, không phải khâu lại cơ
+ Phẫu trường bộc lộ dễ hơn, rộng hơn
+ Tránh được đi từ chỗ dính của đường mổ cũ để bộc lộ dễ hơn dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp
+ Tỉ lệ nói khàn và tê tay chân tạm thời ít hơn
+ Lấy bướu thòng dễ hơn+ Không phải khâu lại đường giữa sau khi mổ
+ Thời gian mổ nhanh hơn, lượng máu mất ít hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê
+ Sau mổ đỡ đau vùng cổ, quay cổ dễ hơn
+ Số lượng bệnh nhân sau mổ hài lòng nhiều hơn
Nhược điểm: hiện tại chúng tôi chưa thấy nhược điểm của đường mổ này, nhưng chúng tôi cho rằng đối với những trường hợp khó thở cần phải mở khí quản thì ở nhóm 2 sẽ khó hơn nhóm 1 vì phải mở lại đường giữa để trực tiếp vào khí quản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Tạ Văn Bình: Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp. Luận án tiến sĩ y học. Hà Nội 1999.
2. Nguyễn Huy Cường: Bệnh bướu cổ. NXB Y học.
3. Đặng Trần Duệ: Bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu Iod.1995. tr 162194.
4. Nguyễn Mạnh Hùng: “Bước đầu đánh giá giá trị cảu chẩn đoán tế bào bằng chọc hút kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư giáp”. Kỷ yếu toàn văn hội nghị khoa học toàn quốc chuyên nghành Nội tiết và rối loạn chuyển hoá lần thứ nhất. NXB Y học. 2000; tr 3943.
5. Nguyễn Trần Lâm, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Quang Bảy: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. NXB Y học. 2005; tr 10311036.
6. Trần Ngọc Lương: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bướu giáp thể nhân lành tính. Luận án tiến sĩ y học. Hà Nội 2006.
7. Trịnh Văn Minh: Giải phẫu đầu mặt cổ, các cơ quan ở cổ: Giải phẫu bệnh người (tập 1): tr 451510, tr 579 595.
8. Nguyễn Hải Thuỷ: Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp. NXB Y học. 2000.
9. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thuy Khuê: Nội Tiết học đại cương, NXB Y học TP HCM 2003.
10. Thái Hồng Quang: Bệnh nội tiết, NXB Y học Hà Nội 2003.
11. Frank.H. Netter: Giải phẫu vùng cổ: Allas giải phẫu người, NXB Y học: tr 3144.
12. Arthur. C. GuyTon: The thyroid metabolic hormones: Human physiology and Mechanisns of disease fifth edition: pp 563571.
Trần Ngọc Lương và CSKhoa Ngoại Bệnh viện Nội Tiết TW
Theo benhviennoitiet
0 comments :
Post a Comment
Note: Only a member of this blog may post a comment.