Bệnh Basedow (Bệnh Graves. Bệnh Parry) - Bướu giáp độc lan tỏa. Bệnh cường giáp tự miễn

Basedow
Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau Bệnh Graves. Bệnh Parry. Bướu giáp độc lan tỏa. Bệnh cường giáp tự miễn.

I. ĐỊNH NGHĨA

Basedow là một trong những bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên.

Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau Bệnh Graves. Bệnh Parry. Bướu giáp độc lan tỏa. Bệnh cường giáp tự miễn. Nhờ sự tiến bộ của miễn dịch học, ngày càng nhiều kháng thể hiện diện trong huyết tương người bệnh được phát hiện, vì thế hiện nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh liên quan tự miễn.

II. BỆNH NGUYÊN

Bệnh xảy ra ở mọi độ tuổi, nhất là độ tuổi 2040 tuổi, ưu thế ở phụ nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1/51/7 ở vùng không bị bướu cổ địa phương. Tuy nhiên, ở vùng dịch tễ tỷ lệ này thấp hơn. Theo Volpé có lẽ liên quan đến sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế, là yếu tố cơ bản trong bệnh lý tự miễn ở tuyến giáp. Một vài yếu tố ghi nhận có thể gây đáp ứng miễn dịch trong Basedow như:

Thai nghén nhất là giai đoạn chu sinh (hậu sản).

Dùng nhiều iod, đặc biệt dân cư sống trong vùng thiếu iod, có thể iod làm khởi phát bệnh Basedow tiềm tàng.

Dùng lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.

Nhiễm trùng và nhiễm virus. Ngừng corticoid đột ngột.

Người có HLA B8, DR3 (dân vùng Caucase) HLA BW 46, B5 (Trung Quốc) và HLA B17 (da đen).

Vai trò Stress chưa được khẳng định.

Liên quan di truyền với 15% bệnh nhân có người thân mắc bệnh tương tự và khoảng chừng 50% người thân của bệnh nhân có tự kháng thể kháng giáp trong máu.

III. BỆNH SINH

Có sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế (Ts, T8), cho phép tế bào lympho T hỗ trợ (TH) kích thích tế bào lympho B tổng hợp các kháng thể chống lại tuyến giáp.

Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp(TSI: Thyroid stimulating immunoglobulin hoặc TSH. R Ab (Stim): kháng thể kích thích thụ thể TSH) gây tình trạng nhiễm độc giáp. Ngoài ra còn tìm thấy nhiều loại kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể kháng enzyme Peroxydase giáp hoặc kháng thể kháng tiêu thể. Ngoài ra tiến trình viêm nhiễm cơ hốc mắt do sự nhạy cảm của các tế bào lympho T độc tế bào (cytotoxic T lymphocyte) hoặc các tế bào giết (killer cell) đối với kháng nguyên hốc mắt trong sự kết hợp với các kháng thể độc tế bào. Tuyến giáp và mắt có thể có liên quan bởi một kháng nguyên chung giữa tuyến giáp và nguyên bào hốc mắt. Tuy nhiên vẫn chưa rõ là làm sao gây ra dòng thác miễn dịch này.

1. Tại tuyến giáp

Các tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên trong tuyến giáp và kích thích các tế bào lympho B tổng hợp kháng thể chống lại các kháng nguyên này.

Kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể TSH ở màng tế bào giáp và có khả năng kích thích tế bào tuyến giáp phát triển và tăng hoạt hoạt (kháng thể kích thích thụ thể TSH). Điều này có thể liên quan đến di truyền nằm bên dưới, nhưng vẫn chưa giải thích được lý do là làm thế nào “giai đoạn cấp” xảy ra.

2. Tại mắt

Tế bào lympho độc tế bào (Cytotoxic Lymphocyte còn gọi Killer cells) và các kháng thể độc tế bào (Cytotoxic Antibodies) nhạy cảm với các kháng nguyên chung (Commun Antigen) trong nguyên bào sợi ở hốc mắt (Orbital fibroblast), cơ hốc mắt và tổ chức tuyến giáp. Các cytokin từ các tế bào lympho này đã được mẫn cảm có thể gây viêm nguyên bào sợi ở hốc mắt và viêm cơ hốc mắt. Kết quả làm sưng hốc mắt, lồi nhãn cầu, chứng nhìn đôi, đỏ, sung huyết và phù kết mạc, phù quanh hốc mắt (bệnh lý lồi mắt tuyến giáp).

3. Biểu hiện ở da và đầu chi

Phù niêm ở mặt trước xương chày và thương tổn quanh màng xương ở đầu các ngón tay và đầu các ngón chân (bệnh khớp giáp trạng) cũng có thể liên quan cytokin của các tế bào lympho kích thích nguyên bào sợi ở các vị trí này.

Ngoài ra các triệu chứng của nhiễm độc giáp trước đây người ta cho là hậu quả của chất catecholamin tăng cao trong máu như nhịp tim nhanh, run tay đổ mồ hôi, co kéo mí mắt, nhìn chăm chú. Định lượng nồng độ epinephrin lưu hành ở trong giới hạn bình thường, vì vậy có thể giải thích trong bệnh Basedow làm cho cơ thể tăng nhạy cảm với các catecholamin.

Điều này một phần do sự gia tăng các thụ thể catecholamin ở tim và một số cơ quan khác.

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Chia làm 2 nhóm hội chứng lớn, đó là biểu hiện tại tuyến giáp và ngoài tuyến giáp.

1. Tại tuyến giáp

1.1. Bướu giáp

Bướu giáp lớn, thường lan tỏa, tương đối đều, mềm, đàn hồi hoặc hơi cứng, có thể có rung miu tâm thu, thổi tâm thu tại bướu, nếu bướu lớn có thể chèn ép các cơ quan lân cận. Một số biểu hiện rối loạn vận mạch vùng cổ (đỏ, da nóng, tăng tiết mồ hôi), vẫn có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không có bướu giáp lớn (liên quan kháng thể).

1.2. Hội chứng nhiễm độc giáp

Các dấu chứng này thường tỷ lệ với nồng độ hormon giáp với nhiều cơ quan bị ảnh hưởng.

Tim mạch: hồi hộp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, khó thở khi gắng sức lẫn khi nghỉ ngơi. Ở các động mạch lớn, mạch nảy nhanh và nghe tiếng thổi tâm thu, huyết áp tâm thu gia tăng (tăng cung lượng tim) so với huyết áp tâm trương, hiệu áp gia tăng, trường hợp nặng suy tim loạn nhịp, phù phổi, gan to, phù hai chi dưới.

Thần kinh cơ: run rõ ở bàn tay là triệu chứng dễ nhận biết và nổi bật kèm theo yếu cơ. Bệnh nhân thường mệt mỏi, dễ kích thích, thay đổi tính tình, dễ cảm xúc, nói nhiều, bất an, không tập trung tư tưởng, mất ngủ.

Rối loạn vận mạch ngoại vi, mặt khi đỏ khi tái, tăng tiết nhiều mồ hôi, lòng bàn tay, chân ẩm. Phản xạ gân xương có thể bình thường, tăng hoặc giảm. Đặc biệt dấu yếu cơ, teo cơ, dấu ghế đẩu (Tabouret), yếu cơ hô hấp gây khó thở, yếu cơ thực quản làm khó nuốt hoặc nói nghẹn.

Ở người trẻ tuổi triệu chứng tim mạch thường nổi bật, trong khi người lớn tuổi ưu thế triệu chứng thần kinh và tim mạch.

Dấu tăng chuyển hóa: tăng thân nhiệt, luôn có cảm giác nóng, tắm nhiều lần trong ngày, gầy nhanh, uống nhiều nước, khó chịu nóng, lạnh dễ chịu. Ngoài ra có các biểu hiện rối loạn chuyển hóa calci gây tăng calci máu hoặc hiện tượng loãng xương ở người lớn tuổi sau mãn kinh gây biến chứng, xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên, viêm quanh các khớp.

Biểu hiện tiêu hóa: ăn nhiều (vẫn gầy), tiêu chảy đau bụng, nôn mửa, vàng da.

Tiết niệu sinh dục: Tiểu nhiều, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, liệt dương và chứng vú to nam giới.

Da và cơ quan phụ thuộc: ngứa, có biểu hiện rối loạn sắc tố da, có hiện tượng bạch ban ở lưng bàn tay và các chi; tóc khô, hoe, mất tính mềm mại rất dễ rụng; rụng lông; các móng tay, chân giòn dễ gãy.

Tuy nhiên cũng cần phân biệt trên lâm sàng 2 nhóm triệu chứng để chỉ định điều trị phù hợp.

(1) Thần kinh giao cảm: Nhịp tim nhanh, run tay, tăng huyết áp tâm thu, tăng phản xạ, khóe mắt rộng, nhìn chăm chú, hồi hộp, trầm cảm, kích thích và lo âu.

(2) Nhiễm độc giáp: Tăng tiêu thụ oxy, ăn nhiều, sụt cân, rối loạn tâm thần, nhịp nhanh, tăng co bóp cơ tim, giảm đề kháng hệ thống mạch máu.

2. Biểu hiện ngoài tuyến giáp

2.1. Thương tổn mắt

Thường hay gặp là lồi mắt. Có 2 loại: lồi mắt giả và lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết), có thể không liên quan đến mức độ nhiễm độc giáp hoặc độc lập với điều trị. Vì thế có thể xảy ra sau quá trình điều trị nhất là phẫu thuật hoặc điều trị phóng xạ.

(1) Lồi mắt giả: tổn thương không thâm nhiễm liên quan đến bất thường về chức năng do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, tăng thyroxin gây tăng co kéo cơ nâng mi làm khoé mắt rộng ra.

(2) Lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết): tổn thương thâm nhiễm liên quan đến các thành phần hốc mắt gây bệnh mắt nội tiết trong bối cảnh tự miễn trong bệnh Basedow gây thương tổn cơ vận nhãn và tổ chức sau hốc mắt. Bệnh lý mắt thường phối hợp gia tăng nồng độ kháng thể kháng thụ thể TSH (kích thích). Theo phân loại của Hội giáp trạng Mỹ (American Thyroid Association) các biểu hiện ở mắtđược phân độ như sau:

Độ 0: không có dấu hiệu và triệu chứng.

Độ I: không có triệu chứng, có dấu co kéo mi trên, mất đồng vận giữa nhãn cầu và trán, giữa nhãn cầu và mi trên (ưu thế triệu chứng này liên quan đến nhiễm độc giáp, hồi phục sau khi bình giáp).

Độ II: ngoài các dấu hiệu của độ I, còn có cảm giác dị vật ở trong mắt, sợ ánh sáng (photophobie), chảy nước mắt, phù mí mắt, sung huyết và sưng kết mạc... (thâm nhiễm cơ và tổ chức hốc mắt, nhất là tổ chức quanh hốc mắt).

Độ III: lồi mắt thật sự, dựa vào độ lồi nhãn cầu do tẩm nhuận sau tổ chức hốc mắt (tẩm nhuận hốc mắt từ 34mm (lồi nhẹ); từ 57mm (lồi vừa) và ≥ 8 mm (lồi nặng).

Cần lưu ý về phương diện lâm sàng nên dựa vào yếu tố chủng tộc để đánh giá vì độ lồi nhãn cầu bình thường đánh giá qua thước Hertel của người da vàng là 1618 mm, da trắng 1820mm và da đen 2022mm.

Độ IV: thương tổn cơ vận nhãn. Độ V: thương tổn giác mạc.

Độ VI: giảm hoặc mất thị lực do thương tổn thần kinh thị.

Để đánh giá một cách tương đối trung thực về sự tẩm nhuận sau hốc mắt cũng như đánh giá điều trị cần siêu âm nhãn cầu.

2.2. Phù niêm

Tỉ lệ gặp 23%, thường định vị ở mặt trước cẳng chân, dưới đầu gối, có tính chất đối xứng. Vùng thương tổn dày (không thể kéo lên) có đường kính vài cm, có giới hạn.

Da vùng thương tổn hồng, bóng, thâm nhiễm cứng (da heo), lỗ chân lông nổi lên, mọc thưa, lông dựng đứng (da cam), bài tiết nhiều mồ hôi. Đôi khi thương tổn lan tỏa từ chi dưới đến bàn chân.

2.3. To các đầu chi

Đầu các ngón tay và các ngón chân biến dạng hình dùi trống, liên quan đến màng xương, có thể có phản ứng tổ chức mềm, tái và nhiệt độ bình thường phân biệt với bệnh phổi mạn. Ngoài ra có dấu chứng tiêu móng tay (onycholysis).

Ngoài các biểu hiện trên còn tìm thấy một số dấu hiệu của các bệnh lý tự miễn phối hợp khác đi kèm như suy vỏ thượng thận, suy phó giáp, tiểu đường, nhược cơ nặng, trong bối cảnh bệnh đa nội tiết tự miễn.

V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm miễn dịch

Hiện diện trong máu bệnh nhân một số kháng thể chống lại tuyến giáp như:

+ Kháng thể kích thích thụ thể TSH (đặc hiệu của bệnh Basedow).

+ Kháng thể kháng enzym peroxydase giáp (TPO).

+ Kháng thể kháng thyroglobulin (Tg), không đặc hiệu vì có thể gặp trong bệnh Hashimoto.

+ Kháng thể kháng vi tiểu thể (MIC).

Điều này nói lên một số trường hợp kém đáp ứng với thuốc kháng giáp.

Sự hiện diện các loại kháng thể trên còn gặp ở một số bệnh tự miễn tuyến giáp khác như Hashimoto, bướu giáp đơn, bướu giáp nhân, u tuyến giáp với tỷ lệ thay đổi.

2. Xét nghiệm đánh giá chức năng cường giáp

Gia tăng nồng độ hormon giáp trong huyết tương:

+ T3 : (95190 ng/dl = 1,52,9 nmol/l): tăng

+ FT3 : (0,2 0,52 ng/ dl = 38 pmol/l): tăng

+ T4 :(512 g/dl = 64154 nmol/l): tăng

+ FT4 : (0,92 ng/dl = 1226 pmol/l): tăng

+ Tỷ T3 (ng%) / T4 (microgam%): trên 20 (đánh giá bệnh tiến triển)

+ TSH siêu nhạy (0,54,5 U/ml): giảm

+ Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp sau 24 giờ tăng cao hơn bình thường, giai đoạn bệnh toàn phát có góc thoát (góc chạy). Lưu ý một số thuốc kháng giáp cũng gây hiện tượng này (nhóm carbimazole). Nên đánh giá vào các thời điểm 4, 6 và 24 giờ.

+ Test Werner thường sử dụng trong giai đoạn sớm, để phân biệt với những trường hợp có độ tập trung iod phóng xạ cao (bướu đơn háo Iod, u tuyến giáp độc). Hiện nay ít dùng vì đã có TSH siêu nhạy và chụp nhấp nháy tuyến giáp.

+ Test TRH và test Querido (kích thích tuyến giáp bằng TSH): hiện nay ít được chỉ định.

3. Xét nghiệm hình thái và cấu trúc tuyến giáp

+ Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc không đồng nhất, giảm âm (nhầm viêm tuyến giáp). Siêu âm Doppler năng lượng có thể thấy hình ảnh cấu trúc tuyến giáp hỗn loạn như hình ảnh đám cháy trong thời kỳ tâm thu và tâm trương với các mạch máu giãn trong tuyến giáp, động mạch cảnh nhất là động mạch cảnh ngoài nảy mạnh (động mạch cảnh nhảy múa). Trong nhiều trường hợp không điển hình (khởi đầu hoặc điều trị) khó phân biệt với hình ảnh của Hashimoto.

+ Xạ hình tuyến giáp (chụp nhấp nháy tuyến giáp) giúp xác định phần nào hình thái và chức năng tuyến giáp với I¹²³ hoặc Tc 99m: chất phóng xạ tập trung đồng đều toàn bộ hai thùy tuyến giáp tuyến giáp phì đại giúp phân biệt các thương tổn của các bệnh lý cường giáp khác (bướu giáp độc đa nhân, bướu giáp độc, viêm tuyến giáp...).

+ Chụp cắt lớp tuyến giáp (CT Scanner) và MRI ít được sử dụng trong chẩn đoán và cấu trúc ít khác biệt so với một số bệnh lý viêm tuyến giáp.

+ Hình ảnh giải phẫu bệnh: Tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, tính chất lan tỏa, mềm và tân sinh nhiều mạch máu. Nhu mô giáp phì đại và tăng sản, gia tăng chiều cao của tế bào thượng bì và thừa lên vách nang tuyến, tạo ra các nếp gấp dạng nhú phản ánh tế bào tăng hoạt động. Sự loạn sản như trên thường kèm thâm nhiễm tế bào lympho, điều này phản ánh bản chất miễn dịch của bệnh và liên quan đến nồng độ kháng thể kháng giáp trong máu.

4. Thăm dò thương tổn mắt

Đo độ lồi nhãn cầu bằng thước Hertel (đi từ bề ngoài hốc mắt đến mặt phẳng tiếp tuyến mặt trước nhãn cầu): phương pháp đơn giản, thực hiện nhiều lần, trị số thay đổi. Hạn chế của phương pháp này là khôngđánh giá trực tiếp thương tổn tẩm nhuận sau hốc mắt.

Tìm kiếm dấu viêm giác mạc. Khám đáy mắt; đo trương lực nhãn cầu.

Chụp cắt lớp vùng hốc mắt nhằm phát hiện sớm các bất thường ở hốc mắt, cơ vận nhãn, thần kinh thị giác khi chưa biểu hiện lâm sàng (giai đoạn tiền lâm sàng) và giúp phân biệt các nguyên nhân gây lồi mắt khác.

Siêu âm mắt: đánh giá bất thường cơ vận nhãn và tổ chức hậu nhãn cầu (có thể đo được bề dày của tổ chức tẩm nhuận sau hốc mắt).

5. Xét nghiệm thương tổn da

Sinh thiết vùng phù mềm trước xương chày, nhuộm PAS (+) có sự lắng đọng chất glycosaminoglycan.

6. Chụp X quang xương đầu chi

Màng xương dày.

VI. CHẨN ĐOÁN

1. Thể điển hình

Gặp ở phụ nữ trẻ với đầy đủ các dấu chứng lâm sàng như trên.

2. Thể triệu chứng

Ưu thế một số cơ quan: Biểu hiện tim. Biểu hiện thần kinh.Biểu hiện cơ. Nhược cơ nặng và Basedow.Bệnh xương nhiễm độc giáp. Biểu hiện tiêu hóa. Basedow và nôn mửa.Biểu hiện huyết học. Thể vú to và Basedow. Basedow và tăng cân.

3. Thể liên quan nguyên nhân

Phối hợp với các bệnh lí tự miễn khác.Suy vỏ thượng thận và Basedow.Đái tháo đường và Basedow.

4. Các thể sinh học

Tăng T3 chủ yếu. Tăng T4 chủ yếu.

5. Các thể tiến triển

Thể điển hình: trở về bình giáp sau điều trị.

Thể thoái triển tự phát: 1020%

Thể cấp và bán cấp: trong thể bán cấp thường phối hợp với dấu gầy nhiều, tiêu chảy, rối loạn nhịp tim, có sốt và biểu hiện tâm thần; thể cấp thường xảy ra do sai lầm điều trị, đặc biệt chuẩn bị nội khoa không tốt ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.

Thể vô tình cảm (apathies): thường gặp ở người lớn tuổi, bệnh cảnh trội về yếu cơ, liệt, chán ăn và rối loạn nuốt. Thường chẩn đoán khó.

6. Chẩn đoán phân biệt

Teo cơ trong trường hợp bệnh cơ nặng cần phân biệt bệnh cơ nguyên phát.

Liệt chu kì giáp trạng thường xảy ra ở phụ nữ Châu Á, gây liệt đột ngột và giảm kali máu, đôi khi xảy ra tự phát, có thể dự phòng bằng dùng kali và thuốc ức chế β.

Tim trong cường giáp: khởi đầu loạn nhịp có hồi phục, không đáp ứng với digoxin, kèm tăng cung lượng tim.

Khoảng 50% không có bệnh lý tim tiềm tàng, bệnh đáp ứng với thuốc kháng giáp.

Người lớn tuổi biểu hiện sụt cân, bướu giáp không lớn, rung nhĩ chậm và trầm cảm (nặng gọi là cường giáp vô tình cảm = apathic hyperthyroidism).

Người phụ nữ trẻ đôi khi khởi đầu với mất kinh, vô sinh.

Hội chứng cường thyroxin do rối loạn albumin gia đình: do có bất thường albumin liên kết chủ yếu với T4, liên kết kém với T3, kết quả tăng T4, FT4 nhưng FT4, FT3 và TSH bình thường, cần phân biệt tình trạng bình giáp trong cường giáp.

VII. BIẾN CHỨNG

Do cơ chế bệnh sinh liên quan tự miễn bệnh có thể hồi phục tự phát hoặc do điều trị. Trong quá trình diễn biến bệnh thường gặp 2 biến chứng:

1. Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp

Thường biểu hiện dưới 2 dạng:

1.1. Rối loạn nhịp tim: đa dạng với nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch phát trên thất...

1.2. Suy tim cường giápCần phân biệt 2 giai đoạn:

(1) Giai đoạn đầu suy tim tăng cung lượng (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, cơ tim tăng co bóp...) và

(2) Giai đoạn sau là thể bệnh cơ tim (phù, khó thở, tim lớn, rối loạn nhịp, suy tim, huyết áp giảm, chức năng co bóp tim giảm...).

2. Cơn cường giáp cấp:

Thường xảy ra ở bệnh nhân không điều trị hoặc điều trị kém.

Khởi phát sau một sang chấn (phẫu thuật, nhiễm trùng hô hấp, chấn thương, tai biến tim mạch, sau sinh...).

Khi điều trị triệt để (phẫu thuật, xạ trị liệu) không được chuẩn bị tốt. Bệnh cảnh lâm sàng với các triệu chứng:

+ Sốt cao 4041°C, đổ mồ hôi, mất nước.

+ Nhịp tim rất nhanh, rối loạn nhịp, suy tim, choáng trụy mạch.

+ Run, kích thích, thương tổn cơ (rối loạn nuốt), mê sảng, hôn mê.

+ Tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, vàng da.

+ Có thể gặp cơn bão giáp vô cảm (apathetic storm) với đặc trưng yếu cơ, vô tình cảm, rối loạn tâm thần. Chẩn đoán dựa vào các dữ kiện lâm sàng được gợi ý. Nên điều trị tích cực ngay, không nên chờ đợi kết quả xét nghiệm.

3. Lồi mắt ác tính: (xem phần tổn thương mắt).

VIII. ĐIỀU TRỊ

Hiện nay có nhiều phương pháp và phương tiện điều trị bệnh Bassedow. Việc chọn lựa phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, điều kiện y tế cơ sở, sự dung nạp và tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Dưới đây là một số phương pháp và phương tiện điều trị:

1. Điều trị nội khoa

1.1. Nhóm thuốc ức chế tổng hợp hormon giáp

Trình bày: thường được sử dụng lâm sàng chia làm 2 loại:

. Carbimazole (neomercazole) 5mg,Methimazole 5mg. . Propylthiouracil (PTU) 50mg, Benzylthiouracil (BTU) 25mg. Cơ chế tác dụng: . Ức chế phần lớn các giai đoạn tổng hợp hormon giáp. . Carbimazole ức chế khử iod tuyến giáp.. PTU ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi.

. Carbimazole liều cao (> 60 mg/ngày) có tác dụng ức chế kháng thể kháng giáp (giảm trình bày kháng nguyên giáp, giảm phóng thích prostaglandin và cytokin từ tế bào giáp, ức chế sinh sản các gốc tự do từ tế bào T và B đặc biệt tế bào trình bày các kháng nguyên vì thế làm giảm kháng thể).

Hiệu quả tác dụng: hằng định lượng hormon liên quan đến thời gian nửa đời của T4 và do lượng hormon tích trữ trong tuyến giáp. Hiệu quả sau 12 tuần, rõ ràng sau 36 tuần.

Liều lượng thuốc kháng giáp tổng hợp.

Đối với nhóm Thiouracil, thời gian nửa đời khoảng 90 phút, có thể bắt đầu với liều cao chia nhiều lần, khi đạt bình giáp dùng liều độc nhất buổi sáng. PTU 100150 mg/6giờ/ngày. Sau 48 tuần giảm 50200 mg/một hoặc hai lần/ngày.

Đối với nhóm Imidazole: thời gian nửa đời khoảng 6 giờ, do có tác dụng kháng giáp trên 24 giờ, dùng liều độc nhất buổi sáng bắt đầu 40 mg/ngày trong 12 tháng sau đó giảm liều dần 520 mg. Theo dõi FT4 và TSH.

Thời gian điều trị: (tuỳ thuộc bệnh nguyên và mục đích).

Thời gian điều trị thuốc kháng giáp từ 6 tháng đến 15 năm hoặc 20 năm.

Tác dụng phụ của thuốc: tác dụng phụ khoảng 5% trường hợp biểu hiện tương đối đa dạng.

. Nhẹ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, nổi mề đay, sốt, đau khớp, mất vị giác (agneusie), vàng da tắc mật (ngừng thuốc), tăng phosphatase kiềm.

. Tác dụng phụ nặng như Lupus, hội chứng Lyeel, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu, đau đa khớp, đau đa rễ thần kinh, mất vị giác.

. Giảm bạch cầu trung tính: khi bạch cầu trung tính < 1200/mm³: phải ngừng thuốc nếu đe doạ chứng mất bạch cầu hạt, vì thế cần theo dõi sát.

. Mất bạch cầu hạt (Agranulocytose): tỷ lệ 0,1% (methimazole) và 0,5% (PTU) trường hợp, được xác định khi số lượng tế bào bạch cầu dưới 200/mm³, trên lâm sàng khó nhận biết được, cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ này để phát hiện và điều trị kịp thời. Ngừng bắt buộc thuốc kháng giáp và dùng kháng sinh ngay khi có dấu chứng này nhất là biểu hiện nhiễm trùng, viêm họng.

Theo dõi khi sử dụng thuốc kháng giáp.

Kiểm tra công thức bạch cầu định kỳ. FT4 và TSH. Kiểm tra chức năng gan.

Một số tiêu chuẩn có thể ngưng thuốc kháng giáp:

+ Dùng kháng giáp liều rất nhỏ sau một thời gian không thấy bệnh tái phát trở lại.

+ Thể tích tuyến giáp nhỏ lại (khảo sát theo siêu âm thể tích tuyến giáp (bình thường 1820 cm³).

+ Kháng thể kháng thụ thể TSH (kích thích) không tìm thấy trong huyết thanh, sau nhiều lần xét nghiệm.

+ Test Werner (+): Độ tập trung I¹³¹ tuyến giáp bị ức chế khi sử dụng Liothyronine (T3).

1.2. Các phương tiện điều trị khác

1.2.1. Ức chế vận chuyển iode

Chất Thiocyanate và perchlorate ức chế vận chuyên iode nhưng sử dụng thường bất lợi, chỉ trong một vài trường hợp đặc biệt.

1.2.2. Iode vô cơ

Khi phối hợp lugol thì cần sử dụng thuốc kháng giáp trước đó 12 giờ.

Chỉ cần 6mg Iodur đủ ức chế tuyến giáp. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần phối hợp với thuốc kháng giáp đề phòng hiện tượng thoát ức chế.

Chỉ định hiện nay đối với iode vô cơ chủ yếu là:

+ Chuẩn bị ngắn ngày trước khi phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp và;

+ Điều trị cơn bão giáp.

Trước đây người ta thường sử dụng iode trong nhiều tháng (trên 8 tháng với 62%). Hiện nay liệu trình sử dụng iode trung bình 1015 ngày.

Chất iopanoic acid và ipodate sodium (ipodate 500 mg/ngày, đường uống) có tác dụng ức chế T4 thành T3 và ức chế phóng thích T4, sau 24 giờ ức chế T3.

1.2.3. Lithium

Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và rối loạn chuyển hóa, nhất là mất nước liều dùng 300450 mg/8m giờ và duy trì nồng độ 1 mEq/l.Chỉ sử dụng khi bệnh nhân dị ứng với Thionamide hoặc iode.

1.2.4. Glucocorticoide

Dexamethasone liều 2 mg/6 giờ có thể ức chế phóng thích hormon giáp.

1.2.5. Thuốc ức chế (propranolol, atenolol, esmolol)

Liều propranolol trung bình 2080 mg/68 giờ.

1.2.6. Thuốc chống đông: Rung nhĩ chiếm tỉ lệ từ 1025% bệnh nhân Basedow, nhất là bệnh nhân lớn tuổi.

Warfarin dễ gây xuất huyết sau khi điều trị phóng xạ. Aspirin có chỉ định nhưng thận trọng nếu sử dụng liều cao (aspirine làm tăng FT3 và T4 do giảm kết hợp protein).

1.2.7. An thần: Nên chọn nhóm Barbiturate có tác dụng giảm lượng thyroxine do gia tăng thoái biến.

1.2.8. Cholestyramine: Dùng 4 mg, ngày 4 lần có thể làm giảm T4.

2. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp gần toàn phần

2.1. Chỉ định

+ Bệnh tái phát sau nhiều lần điều trị.

+ Tuyến giáp quá lớn.

+ Cường giáp ở phụ nữ có thai đáp ứng kém với điều trị nội khoa.

2.2. Chuẩn bị trước mổ: Tốt nhất nên điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi phẫu thuật.

2.3. Theo dõi sau mổ: Theo dõi mỗi 46 tuần để phát hiện suy giáp hoặc cường giáp trở lại. Lưu ý có thể có suy giáp nhẹ tự hồi phục trong vòng 46 tuần. Suy phó giáp khoảng 3%, liệt dây thần kinh quặt ngược vì thế đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

3. Điều trị Iode phóng xạ

Dùng I¹³¹ tập trung tại tuyến giáp để phá hủy nhu mô tuyến giáp tại chỗ, hiện là phương pháp điều trị được chọn lựa do hiệu quả cao, kinh tế và không có phản ứng phụ nghiêm trọng, chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ ảnh hưởng trên bệnh lý mắt trong Basedow hoặc gia tăng nguy cơ ác tính.

3.1. Chỉ định Có thể từ 35 tuổi trở lên.

Bệnh tái phát nhiều lần không phẫu thuật được.

Khó khăn trong theo dõi (người lớn tuổi).

Suy tim. Dị ứng thuốc kháng giáp.

Trường hợp suy tim, nhiễm độc giáp nặng, tuyến giáp có thể tích lớn (trên 100 gam), nên điều trị đạt được bình giáp trước khi điều trị iod phóng xạ.

3.2. Chống chỉ định

Tuyệt đối trường hợp thai nghén, tuy nhiên chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ có thể gây ra một số hậu quả xấu ở tử cung (nguy cơ bất thường bẩm sinh thai nhi ở phụ nữ sau khi điều trị phóng xạ) và buồng trứng (phóng xạ vào buồng trứng rất thấp tương đương với liều thăm dò X quang).

4. Điều trị một số tình huống đặc biệt

4.1. Điều trị mắt trong bệnh Basedow

* Thể nhẹ: các biện pháp tại chỗ, dùng nước mắt nhân tạo cho trường hợp khô mắt, nằm đầu cao buổi tối, nhỏ Methyl cellulose (0,5%) khi ngủ để bảo vệ giác mạc. Ức chế (để giảm co kéo mí mắt).

* Thể nặng: Mang kính hoặc băng mắt, làm ẩm tại chỗ, kháng sinh, phẫu thuật khâu sụn mi.

* Thể ác tính: Prednisolone 1,5 mg/kg/ngày chia đều, 412 tuần, sau đó giảm liều duy trì 510mg/ngày. Có thể dùng methylprednisone 15 mg/kg mỗi 2 tuần, Azathioprine hoặc Cyclophosphamide hoăc Cyclosporine A khi Corticoide thất bại.

Trích huyết tương (hiện nay phương pháp này không sử dụng).

Điều trị quang tuyến bên ngoài vào sau hốc mắt liều 2000 C. Gy trong 10 liều với thời gian trong hai tuần.

Can thiệp dẫn lưu giảm áp lực nội nhãn, phẫu thuật cơ vận nhãn. Các biện pháp trên có thể giảm lồi nhãn cầu 57 mm.

Gần đây người ta sử dụng Colchicine và Pentoxifylline.

4.2. Điều trị phù niêm trong Basedow

Bôi tại chỗ 1mg Betamethasone (Celestoderm) hoặc fluocinolone (Synalar).

4.3. Điều trị cơn bão giáp

Đây là cấp cứu nội tiết vì thế cần điều trị, chăm sóc và theo dõi tích cực.

+ Thuốc kháng giáp: Propylthiouracil (PTU) 250300mg/6 giờ hoặc Méthimazole 25mg/6 giờ uống hoặc đặt hậu môn (trường hợp không uốngđược). Trường hợp nặng có thể tăng PTU 10 mg/2 giờ.

+ Iode: Sử dụng hai giờ sau khi dùng thuốc kháng giáp, dùng thêm Sodium Iodide 1 g/tĩnh mạch/24 giờ hoặc dung dịch bão hòa potassium Iodide 10 giọt/12 giờ hoặc Ipodate Sodium 1 g/ngày đường uống hay đường tĩnh mạch.

+ Propranolol 40 mg đường uống hoặc 12mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trong trường hợp có bệnh lý mạch vành đi kèm. Hoặc Verapamil510mg/6 giờ/tĩnh mạch chậm (trường hợp chống chỉ định ức chế β).

+ Hydrocortisone hemisucinate 50mg/6 giờ đường tĩnh mạch (do cortisol dự trữ bị giảm và nhu cầu cortisol tăng trong stress).

+ Mền lạnh.

+ Hạ sốt bằng Paracetamol (không dùng Aspirine).

+ Bù dịch, điện giải và chế độ dinh dưỡng rất quan trọng.

+ An thần và Phenolbarbital.

+ Thở oxy, lợi tiểu và Digitalis được chỉ định trong trường hợp có suy tim.

+ Điều trị hoặc ngăn cản yếu tố khởi phát.

+ Kháng sinh, chống dị ứng, chăm sóc sau mổ.

Trường hợp nặng không hiệu quả điều trị nội khoa cần trích máu hoặc thẩm phân phúc mạc để giảm bớt nồng độ hormone giáp lưu hành.

+ Kiểm tra thường xuyên nồng độ kích tố giáp mỗi 34 ngày để điều chỉnh thuốc.

Phối hợp PTU, iode, Dexamethason có thể làm lượng T3 trở về bình thường sau 2448 giờ.

4.4. Điều trị suy tim

Đây là vấn đề hết sức tinh tế và cân nhắc trước khi chọn lựa thuốc điều trị.

+ Suy tim tăng cung lượng: Chủ yếu là thuốc kháng giáp tổng hợp phối hợp ức chế bêta nếu không chống chỉ định.

+ Suy tim giảm cung lượng: Bên cạnh thuốc kháng giáp tổng hợp cần phối hợp với thuốc trợ tim, lợi tiểu, thận trọng thuốc ức chế bêta.

4.5. Điều trị Basedow ở phụ nữ có thai Chống chỉ định điều trị I¹³¹.

Không dùng iod trong quá trình điều trị, gây suy giáp trẻ sơ sinh.

Điều trị nội khoa.

+ Kháng giáp tổng hợp: Ba tháng đầu dùng PTU và ba tháng giữa có thể phẫu thuật.

+ Propranolol có thể sử dụng (lưu ý suy hô hấp và kém phát triển thai nhi nếu sử dụng liều cao và kéo dài).

Trong thời gian cho con bú có thể sử dụng PTU vì thuốc qua sữa mẹ không đáng kể.

Thai nhi cần được theo dõi sát trong quá trình sử dụng thuốc kháng giáp.

4.6. Điều trị chứng giảm mất bạch cầu hạt

Trong quá trình điều trị thuốc kháng giáp hỗn hợp thường xuyên kiểm tra công thức bạch cầu, nếu phát hiện số lượng bạch cầu hạt dưới 1200 mm³ cần phải theo dõi sát do có nguy cơ mất bạch cầu hạt nếu bạch cầu dưới 200/mm³. Ngưng thuốc kháng giáp và tuỳ mức độ và sử dụng thêm Neupogen (Filgrrstim) hoặc Leucomax (Molgramostim)

IX. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh nhân tuỳ thuộc thể bệnh, phương tiện điều trị và theo dõi

Theo benhhoc